様式第３号（第９条関係）

年　　月　　日

小豆島町長　殿

申請者　住　所　　小豆郡小豆島町　　　　　　　
　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　

連絡先　　　　　　　　　　　　　　　

小豆島町防災士育成支援事業補助金交付請求書

年　　月　　日付け　第　　　号で交付決定のあった標記の事業を完了したので、小豆島町防災士育成支援事業補助金交付要綱第９条の規定により、関係書類を添えて請求します。

記

１．補助金交付請求額　　　　　　　　　　　円

２．登録の年月日　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　

３．添付書類
　(1) 防災士認証状の写し
　(2) 支払を証明する書類

　　４．振込先
金融機関・店舗名	銀行
農協　　　　　　支店	
預金種目	□普通	□当座	口座番号								
フリガナ		
口座名義		
支払の方法は、口座振替払としますので預金口座のある金融機関の店舗名、口座番号及び口座名義を記載して
ください。なお、預金種目欄にあっては、該当する預金種目の□箇所に☑印を付してください。