様式第11号(第16条関係)

町営住宅明渡届

　　年　　月　　日

　　小豆島町長　　　　殿

町営住宅　　　団地　　　棟　　　号室
入居者　氏名　　　　　　　　　　印

　次のとおり町営住宅を明け渡しますので届け出ます。
明渡予定年月日	　	
転居先	　	電話番号	　	
敷金の納入年月日及び金額	　　年　　月　　日	円