様式第6号(第9条関係)

町営住宅同居承認申請書

　　年　　月　　日

　　小豆島町長　　　　殿

町営住宅　　　団地　　　棟　　　号室
入居者　氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり、誓約及び同意の上、下記の者を同居させたいので申請します。同居させようとする者が暴力団員であるときは、承認がなされなくても異議がないことを誓約します。入居者又は同居しようとする親族が暴力団員であることが判明した場合は、速やかに町営住宅を明け渡すことを誓約します。
　また、入居の許可を取り消され、明渡し請求及び損害賠償の請求をされても異議ありません。
　暴力団であるか否かの確認のため警察本部へ照会がなされることに同意します。
同居させようとする者の状況	
ふりがな
氏名	入居者との続柄	生年月日	扶養の有無	所得金額
(年額)	住所	
　	　	　年　月　日	有・無	円	　	
　	　	　年　月　日	有・無	円	　	
　	　	　年　月　日	有・無	円	　	
　	　	　年　月　日	有・無	円	　	
　	　	　年　月　日	有・無	円	　	
同居の理由	　	
備考　続柄を証明できる書類及び所得が証明できる書類を添付すること。