様式第10号(第15条関係)

町営住宅模様替え(増築)承認申請書

　　年　　月　　日

　　小豆島町長　　　　殿

町営住宅　　　団地　　　棟　　　号室
入居者　氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり町営住宅の模様替え(増築)をしたいので申請します。
模様替え又は増築をする目的及び理由	　	
使用場所及び面積	　	
工事期間	　	
明渡し後の措置