様式第8号(第11条関係)

同居者異動届

　　年　　月　　日

　　小豆島町長　　　　殿

町営住宅　　　団地　　　棟　　　号室
入居者　氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり異動があったので届け出ます。
異動した者の状況	
ふりがな
氏名	入居者との続柄	扶養の有無	所得金額
(年額)	異動年月日	異動内容又は転出先	異動の
理由	
　	　	有・無	円	　年　月　日	　	　	
　	　	有・無	円	　年　月　日	　	　	
　	　	有・無	円	　年　月　日	　	　	
　	　	有・無	円	　年　月　日	　	　	
　	　	有・無	円	　年　月　日	　	　	
備考　異動内容又は転出先が確認できる書類を添付すること。