様式第９号（第１０条関係）

定住促進住宅模様替え（増築）承認申請書

年　　月　　日

小豆島町長　　　　殿

定住促進住宅　　　号室
入居者　氏名　　　　　　　　　

次のとおり定住促進住宅の模様替え（増築）をしたいので、申請します。
模様替え又は増築をする目的及び理由		
使用場所及び面積		
模様替え又は増築の内容		
施工業者		
工事期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日	
明渡し後の措置