様式第７号（第８条関係）

定住促進住宅承継入居承認申請書

年　　月　　日

小豆島町長　　　　殿

定住促進住宅　　　号室
申請者　氏名　　　　　　　　　

次のとおり、誓約及び同意の上、下記の者を承継入居させたいので申請します。申請者又は同居者が暴力団員であるときは、承認がなされなくても異議がないことを誓約します。入居者又は同居しようとする者が暴力団員であることが判明した場合は、速やかに定住促進住宅を明け渡すことを誓約します。
また、入居の許可を取り消され、明渡し請求及び損害賠償の請求をされても異議ありません。
暴力団であるか否かの確認のため警察本部へ照会がなされることに同意します。
承継入居する住宅	　定住促進住宅　　　　　号室	
入居者氏名	　　	入居者と申請者との続柄		
承継入居しようとする世帯の状況	
ふりがな
氏名	申請者
との
続柄	生年月日	扶養の
有無	所得金額
（年額）	勤務先の所在地及び名称	
		年　月　日	有・無	円		
		年　月　日	有・無	円		
		年　月　日	有・無	円		
		年　月　日	有・無	円		
		年　月　日	有・無	円		
申請者がこの住宅に入居した年月日	　　年　　月　　日　	
承継入居しようとする理由		
　備考　１　申請者と入居者との続柄が判明する書類を添付すること。
　　　　２　申請者及び同居者の前年度分の所得証明書を添付すること。