子宮頸がん予防ワクチン（HPVワクチン）を自費で受けた方への費用助成

更新日：2022年07月11日

HPVワクチンの予防接種について、積極的な接種の勧奨が差し控えられている間に定期接種の対象年齢を過ぎてしまい、自費で予防接種を受けた方に対して接種費用等の助成（償還払い）を実施します。

対象者

以下の条件をすべて満たす方

  1. 令和4年4月1日時点で小豆島町に住民登録がある方
  2. 平成9年4月2日～平成17年4月1日生まれの女性
  3. 16歳となる日の属する年度の末日まで（定期接種の対象期間内）にHPVワクチンの定期接種において3回の接種を完了していないこと
  4. 17歳となる日の属する年度から令和4年3月31日までに国内の医療機関でHPVワクチンの任意接種を受け、実費を負担した方
  5. 償還払いを受けようとする接種回数分についてキャッチアップ接種としての無料の接種を受けていない方

ただし、小豆島町以外の市区町村から、償還払いと同種のものであると小豆島町が認める費用助成を受けた方は対象にはなりません。

申込受付期間

令和4年7月1日～令和7年3月31日

助成額

接種を行った医療機関に対して支払った接種費用と、小豆島町が定めるHPVワクチン定期接種の基準単価のいずれか少ないほうの額

（注）接種費用の支払いを証明する書類（領収書等）が提出できない場合、助成額は小豆島町が定めるHPVワクチン定期接種の基準単価とします。

申請の方法

「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書」に必要事項を記入し、必要書類を添付の上、直接窓口にお越しいただくか、郵送で健康づくり福祉課まで申請してください。「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書」及び記入例は下記からダウンロードできます。

必要書類

  1. ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書（Word版(Wordファイル:20KB) / PDF版(PDFファイル:486.4KB) / 記載例(PDFファイル:536KB)）
  2. 接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し（申請者と接種者が異なる場合は双方のもの）（例）住民票、運転免許証、健康保険証（両面）などいずれかひとつ
  3. 振込先口座の通帳の写し（銀行名・支店名・口座番号・名義人が確認できるページ）
  4. 接種費用の支払いを証明する書類の原本（領収書及び明細書、支払い証明書等）
  5. 接種記録が確認できる書類（母子健康手帳「予防接種の記録」欄の写し等）
  6. 【5が提出できない場合】ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書（Word版(Wordファイル:15.1KB) / PDF版(PDFファイル:273.9KB)）

（注）6については、予防接種を受けた医療機関に作成を依頼してください。ただし、証明書の作成にかかる手数料は償還払いの対象外です。

提出先

〒761-4492

香川県小豆郡小豆島町片城甲44-95

小豆島町健康づくり福祉課