要介護認定関係

更新日:2022年03月29日

介護保険要介護・要支援認定申請書

  • 第2号被保険者(40歳以上65歳未満の人)が申請される場合は、医療保険被保険者証の写しも必要です。
  • 封入する必要がありますので、ご自身等で封筒を用意される場合は、表面に「主治医意見書在中」などと記載してください。
  • 封筒が必要な場合は、高齢者福祉課または池田窓口センターに備え付けております。
  • 他市町村の様式も利用できます。

介護保険の被保険者証等の再交付を受けたい場合

認定関係資料の外部提供について

 居宅サービス計画等を作成する事業者が、「認定調査票」、「認定結果」、「主治医意見書」の資料提供を依頼するための様式です。

この記事に関するお問い合わせ先

高齢者福祉課
〒761-4492
香川県小豆郡小豆島町片城甲44番地95
電話番号:0879-82-7006
ファックス番号:0879-82-1120

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