総合事業の事業者指定様式

指定申請・更新申請関係

指定申請書 (Wordファイル: 21.5KB)

指定申請書 (PDFファイル: 82.0KB)

指定更新申請書 (Wordファイル: 21.6KB)

指定更新申請書 (PDFファイル: 79.8KB)

予防訪問サービス事業者の指定に係る記載事項（付表1） (Wordファイル: 27.7KB)

予防訪問サービス事業者の指定に係る記載事項（付表1） (PDFファイル: 153.0KB)

予防通所サービス事業者の指定に係る記載事項（付表2） (Wordファイル: 28.6KB)

予防通所サービス事業者の指定に係る記載事項（付表2） (PDFファイル: 151.7KB)

変更届・再開届・廃止届・休止届関係

変更届出書 (Wordファイル: 20.4KB)

変更届出書 (PDFファイル: 72.0KB)

再開届出書 (Wordファイル: 19.2KB)

再開届出書 (PDFファイル: 49.9KB)

事業廃止・休止届出書 (Wordファイル: 19.4KB)

事業廃止・休止届出書 (PDFファイル: 50.7KB)

参考様式

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1） (Excelファイル: 25.3KB)

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1） (PDFファイル: 103.0KB)

事業所の管理者の経歴書・事業所のサービス提供責任者の経歴書（参考様式2） (Wordファイル: 17.2KB)

事業所の管理者の経歴書・事業所のサービス提供責任者の経歴書（参考様式2） (PDFファイル: 86.9KB)

事業所の平面図、位置図（参考様式3） (Wordファイル: 50.2KB)

事業所の平面図、位置図（参考様式3） (PDFファイル: 72.5KB)

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式6） (Wordファイル: 17.6KB)

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式6） (PDFファイル: 107.6KB)

介護保険法第115条の45の5第2項及び小豆島町介護予防・日常生活支援総合事業に係る指定事業者の指定等に関する要綱第2条第2項に該当しないことを誓約する書面（参考様式9-1） (Wordファイル: 25.2KB)

介護保険法第115条の45の5第2項及び小豆島町介護予防・日常生活支援総合事業に係る指定事業者の指定等に関する要綱第2条第2項に該当しないことを誓約する書面（参考様式9-1） (PDFファイル: 195.5KB)

役員の氏名等（参考様式9-2） (Wordファイル: 21.1KB)

役員の氏名等（参考様式9-2） (PDFファイル: 62.5KB)

体制等に関する届出関係

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（参考様式） (Excelファイル: 23.5KB)

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（参考様式） (PDFファイル: 86.7KB)

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（参考様式） (Excelファイル: 29.3KB)

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（参考様式） (PDFファイル: 67.5KB)